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Documentos necesarios para confirmar elegibilidad para un Plan de Salud Autorizado (o QHP en inglés).

Los enlaces abajo, resaltan los documentos necesarios para apoyar su solicitud y confirmar la elegibilidad:

Proof-Income-SP
Identity-Income-SP
US-Citizens-SP
Lawful-SP
Qualifying-ActiveSP2
ProofSP2

Evento de Vida Especial
para la Inscripción Especial

Para ser elegible para un Período de inscripción especial, debe tener un Evento de vida especial. Si recibió una carta de nuestra parte solicitándole que verifique su Evento de vida especial, seleccione el evento correspondiente a continuación para obtener más información sobre cómo confirmar su Evento de vida especial y completar su Inscripción especial.

Quality Life Event SP

Proporcione una carta de finalización de la cobertura de su empleador, del departamento de Recursos Humanos o del administrador de cobertura de salud de su cobertura perdida. Las cartas de finalización deben incluir:
  • Su nombre y apellidos
  • Una fecha de finalización de la cobertura del seguro que ocurrió o ocurrirá dentro de los 60 días posteriores a la fecha de su solicitud de Access Health CT.
  • El último día de cobertura en la carta de finalización debe ser el mismo que la fecha de finalización de la cobertura que figura en su solicitud.
  • Nombre del empleador o administrador de la cobertura de salud
  • Nombre y firma de la persona autorizada que expide la carta
Sírvase tener en cuenta: Si su carta de finalización de cobertura dice que no pagó sus primas o que eligió cancelar su cobertura, no será elegible para la Inscripción Especial.
Para confirmar su matrimonio como un evento de vida especial, proporcione los siguientes documentos aplicables:
  1. Una licencia de matrimonio o certificado de matrimonio que incluya:
    • Su nombre completo
    • Una fecha de matrimonio consistente con su fecha de matrimonio certificada en su solicitud.
      • Sírvase tener en cuenta: Su licencia de matrimonio no necesita ser de Connecticut.
  1. Prueba de cobertura de salud anterior para al menos un cónyuge durante los últimos 60 días. Los documentos aceptables incluyen una carta y/o factura o cualquier comprobante de pago de la prima de su compañía de seguro de salud o administrador de cobertura de salud que muestre lo siguiente:
    • Nombre y apellidos de la persona cubierta
    • Inscripción en la cobertura de salud y una fecha de cobertura que fue al menos 60 días antes de la fecha de matrimonio.
Importante: Si usted o su nuevo cónyuge se inscribieron en la cobertura de salud a través de Access Health CT, no se necesita comprobante de la cobertura de salud anterior. Solo tiene que proporcionar la licencia de matrimonio o certificado de matrimonio.
Para certificar su embarazo como un evento de vida especial, debe proporcionar, dentro de los treinta (30) días posteriores a la solicitud de cobertura de salud a través de AHCT, una carta de su proveedor de salud que incluya:
  • Su nombre y apellidos
  • El nombre del proveedor
  • La información de contacto de la oficina del proveedor (dirección, número de teléfono, dirección de correo electrónico)
  • Ámbito de práctica del proveedor
  • Sírvase tener en cuenta: Su proveedor de salud con licencia que lo certifica debe practicar en uno de los siguientes campos:
    • Obstetricia/Ginecología
    • Atención primaria
    • Medicina general
    • Medicina interna
    • Medicina familiar
  • Identificador de Proveedor Nacional (NPI) del proveedor.
  • Firma y fecha del proveedor
Sírvase tener en cuenta: Las personas que se inscribieron en la Cobertura Esencial Mínima (MEC por sus siglas en inglés) en el momento de su certificación no serán elegibles para la Inscripción Especial debido al embarazo.

Aquí puede ver una muestra de una carta de certificación de embarazo
Por favor, proporcione un certificado de nacimiento que incluya:
  • El nombre completo del bebé
    • Nota: El nombre completo del bebé debe coincidir con el nombre del bebé que figura en su solicitud
  • Fecha de nacimiento del bebé
    • Nota: La fecha de nacimiento debe coincidir con la fecha de nacimiento del bebé que está en su solicitud
    • Nota: La fecha de nacimiento debe estar dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
Sírvase tener en cuenta: No es necesario que el certificado de nacimiento sea de Connecticut, pero todos los que soliciten cobertura deben ser residentes de Connecticut.

Aquí puede verse un ejemplo de un certificado de nacimiento.

Quality Life Event SP 2

Por favor, proporcione una orden emitida por el tribunal que incluya:
  • El nombre completo del niño
  • La fecha de la orden emitida por el tribunal
    • Nota: La fecha de la orden debe coincidir con la fecha que figura en su solicitud
    • Nota: La fecha de la orden debe estar dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de AHCT
Para certificar su traslado permanente a Connecticut como un evento de vida especial, deberá proporcionar los siguientes tres (3) documentos:
  1. Un documento con fecha anterior a su traslado a Connecticut que contenga:
    • Su nombre
    • Su dirección anterior a su traslado a Connecticut
    • Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de AHCT
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección anterior:
    • Factura de tarjeta de crédito
    • Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
    • Recibo de pago de su empleador con su dirección anterior
    • Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
    • Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo de la dirección anterior
    • Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección anterior
    • Comprobante de su póliza de seguro de hogar anterior
  1. Un documento con fecha posterior a su traslado a Connecticut que contenga:
    • Su nombre
    • Su dirección después de su traslado a Connecticut
    • Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección actual:
    • Factura de tarjeta de crédito
    • Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
    • Recibo de pago de su empleador con sus dirección actual
    • Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
    • Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo a la nueva dirección permanente
    • Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección actual
    • Comprobante de su póliza de seguro de hogar actual
  1. Un documento que contenga la Prueba de Cobertura de Salud Esencial Mínima antes de su traslado a Connecticut. El documento debe incluir:
    • Su nombre y apellidos
    • Una fecha de cobertura activa dentro de los 60 días anteriores a su traslado a Connecticut.
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su cobertura de salud anterior:
    • Aviso o documentación que muestre un pago procesado a un emisor de seguros de salud
    • Confirmación de cobertura del Empleador o departamento de Recursos Humanos
    • Notificación de cobertura de salud de otro estado
Nota: Una tarjeta de seguro no confirma la cobertura anterior
Para certificar su traslado permanente a Connecticut desde un país extranjero o territorio de los EE.UU. como un evento de vida especial, deberá proporcionar los siguientes dos (2) documentos:
  1. Un documento con fecha anterior a su traslado a Connecticut que contenga:
    • Su nombre
    • Su dirección anterior a su traslado a Connecticut
    • Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT.
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección anterior:
    • Factura de tarjeta de crédito
    • Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
    • Recibo de pago de su empleador con su dirección anterior
    • Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
    • Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo de la dirección anterior a su nueva dirección permanente
    • Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección anterior
    • Comprobante de su póliza de seguro de hogar anterior
  1. Un documento con fecha posterior a su traslado a Connecticut que contenga:
    • Su nombre
    • Su dirección después de su traslado a Connecticut
    • Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección actual:
    • Factura de tarjeta de crédito
    • Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
    • Recibo de pago de su empleador con sus dirección actual
    • Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
    • Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo a su nueva dirección permanente
    • Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección actual
    • Comprobante de su póliza de seguro de hogar actual
Nota: Si se le ha pedido que proporcione documentos adicionales para demostrar su ciudadanía estadounidense o su presencia legal/estado de inmigración, haga clic aquí para obtener información adicional:

Estado de presencia legal/inmigración

Estado de ciudadania estadounidense/nacional de los EEUU

Cómo enviar documentos

How-to-Submit-Desktop-SP
How-to-Submit-Mobile-SP

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Certificación de pembarazo
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Sample US Birth Certificate
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Sample Employer Statement SP
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Sample Attestation of Non Income Form SP
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Sample Affidavit of Identity Form Individual SP
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Sample Affidavit of Identity Form Child SP
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Sample W-2 SP
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Sample 2017 Schedule E SP
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Sample 2017 Schedule C SP
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Sample 1040 SP
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