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Documentos necesarios para confirmar elegibilidad para un Plan de Salud Autorizado (o QHP en inglés).

Los enlaces abajo, resaltan los documentos necesarios para apoyar su solicitud y confirmar la elegibilidad:

Proof-Income-SP
Identity-Income-SP
US-Citizens-SP
Lawful-SP
Qualifying-ActiveSP2
ProofSP2

Evento de Vida Especial
para la Inscripción Especial

Para ser elegible para un Período de inscripción especial, debe tener un Evento de vida especial. Si recibió una carta de nuestra parte solicitándole que verifique su Evento de vida especial, seleccione el evento correspondiente a continuación para obtener más información sobre cómo confirmar su Evento de vida especial y completar su Inscripción especial.

Quality Life Event SP

Proporcione una carta de finalización de la cobertura de su empleador, del departamento de Recursos Humanos o del administrador de cobertura de salud de su cobertura perdida. Las cartas de finalización deben incluir:
  • Su nombre y apellidos
  • Una fecha de finalización de la cobertura del seguro que ocurrió o ocurrirá dentro de los 60 días posteriores a la fecha de su solicitud de Access Health CT.
  • El último día de cobertura en la carta de finalización debe ser el mismo que la fecha de finalización de la cobertura que figura en su solicitud.
  • Nombre del empleador o administrador de la cobertura de salud
  • Nombre y firma de la persona autorizada que expide la carta
Sírvase tener en cuenta: Si su carta de finalización de cobertura dice que no pagó sus primas o que eligió cancelar su cobertura, no será elegible para la Inscripción Especial.
Para certificar su traslado permanente a Connecticut como un evento de vida especial, deberá proporcionar los siguientes tres (3) documentos:
  1. Un documento con fecha anterior a su traslado a Connecticut que contenga:
    • Su nombre
    • Su dirección anterior a su traslado a Connecticut
    • Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de AHCT
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección anterior:
    • Factura de tarjeta de crédito
    • Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
    • Recibo de pago de su empleador con su dirección anterior
    • Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
    • Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo de la dirección anterior
    • Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección anterior
    • Comprobante de su póliza de seguro de hogar anterior
  1. Un documento con fecha posterior a su traslado a Connecticut que contenga:
    • Su nombre
    • Su dirección después de su traslado a Connecticut
    • Un documento con fecha dentro de los 60 días posteriores a la fecha en que solicitó la cobertura de salud a través de Access Health CT
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su dirección actual:
    • Factura de tarjeta de crédito
    • Factura de servicios públicos, como una factura de gas o electricidad
    • Recibo de pago de su empleador con sus dirección actual
    • Solicitud de cambio de dirección del Departamento de Vehículos Motorizados (DMV)
    • Solicitud de la oficina de correos para reenviar el correo a la nueva dirección permanente
    • Comprobante de la póliza de seguro de inquilino de su dirección actual
    • Comprobante de su póliza de seguro de hogar actual
  1. Un documento que contenga la Prueba de Cobertura de Salud Esencial Mínima antes de su traslado a Connecticut. El documento debe incluir:
    • Su nombre y apellidos
    • Una fecha de cobertura activa dentro de los 60 días anteriores a su traslado a Connecticut.
    Consulte la lista de Documentos Aceptables para confirmar su cobertura de salud anterior:
    • Aviso o documentación que muestre un pago procesado a un emisor de seguros de salud
    • Confirmación de cobertura del Empleador o departamento de Recursos Humanos
    • Notificación de cobertura de salud de otro estado
Nota: Una tarjeta de seguro no confirma la cobertura anterior
• Una carta de certificación de embarazo
• Una copia de los documentos de confirmación de adopción
• Una copia de los documentos de confirmación del cuidado de crianza

Quality Life Event SP 2

Obtención de un acuerdo de reembolso de salud (HRA) o un acuerdo de reembolso de salud de pequeño empleador calificado (QSEHRA) o un cambio en las contribuciones del empleador a una HRA o QSEHRA

Proporcione la carta de su empleador, departamento de recursos humanos o administrador de cobertura de salud que explique la ganancia del acuerdo de reembolso de salud (HRA) o el Acuerdo de reembolso de salud de pequeño empleador calificado (QSEHRA) o un cambio en las contribuciones del empleador a una HRA o QSEHRA.

La carta debe incluir:
• Tu nombre y apellido
• Nombre del empleador
• Nombre y firma de la persona autorizada que emite la carta
• Fecha de elegibilidad o cambio de contribución
Una copia de su licencia/certificado de matrimonio Y prueba de cobertura esencial mínima por un día durante los 60 días antes de su matrimonio (cualquiera de los maridos)
• Carta de atestación de disminución de ingresos familiares [PDF]
• Prueba de cobertura esencial mínima que no se obtuvo a través de Access Health CT dentro de los 60 días posteriores a la disminución de los ingresos familiares.
Es posible que necesite uno o más de estos documentos para confirmar la presencia legal/estado migratorio:
• Tarjeta de residente permanente ("Tarjeta verde", I-551)
• Sello temporal I-551 (en el pasaporte o I-94, I-94A)
• Visa de inmigrante (con idioma temporal I-551)
• Tarjeta de autorización de empleo (EAD o I-766)
• Registro de llegada / salida (I-94 o I-94A)
• Registro de llegada / salida en pasaporte extranjero (I-94)
• Pasaporte extranjero vigente
• País de emisión del permiso de reingreso (I-327)
• Documento de viaje para refugiados (I-571)
• Certificado de elegibilidad para estatus de estudiante no inmigrante (F-1) (I-20)
• Certificado de elegibilidad para el estado de visitante de intercambio (J-1) (DS2019)
• Aviso de acción (I-797)

Cómo enviar documentos

How-to-Submit-Desktop-SP
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Certificación de pembarazo

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    Sample Employer Statement SP

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      Sample Attestation of Non Income Form SP

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        Sample Affidavit of Identity Form Individual SP

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          Sample Affidavit of Identity Form Child SP

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            Sample W-2 SP

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              Sample 2017 Schedule E SP

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                Sample 2017 Schedule C SP

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                  Sample 1040 SP

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