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Glosario

La Ley de Cuidado de Salud Asequible o ACA (también conocida como Ley de Protección al Paciente y Cuidado de Salud Asequible u Obamacare) es un proyecto referencial para la reforma del sistema de salud promulgado ley en marzo de 2010. Las disposiciones principales están orientadas a ampliar la cobertura a millones de estadounidenses sin seguro, a implementar medidas que reduzcan los costos de la atención médica y mejoren la eficiencia del sistema, y a eliminar prácticas de la industria como la rescisión y la denegación de cobertura debido a afecciones preexistentes.
Un agente es una persona o entidad con licencia del estado que representa a una o más compañías de seguros. Un agente ofrece y facilita la venta de contratos o pólizas de seguro y proporciona servicios al titular de la póliza en nombre del asegurador.
Un límite para los beneficios que su plan de salud pagará en un año. Los límites generalmente se aplican a servicios específicos, como medicamentos recetados o tratamientos de fisioterapia. También pueden aplicarse a montos en dólares o a la cantidad de visitas. Una vez que alcanza el límite anual, debe pagar todos los costos relacionados con la atención de la salud durante el resto del año.
Un representante autorizado es una persona que ha sido designada en el Mercado de seguros de salud para actuar en representación de otra persona.
Un agente de seguro de salud es un representante legal licenciado del titular de la póliza, quien negocia con una compañía de seguros en representación de un cliente, pero recibe una comisión de la compañía de seguros.
Los planes Catastróficos están disponibles para las personas menores de 30 años o para aquellos a quienes se haya concedido una exención por dificultad o incapacidad de pago. Usted no es elegible para obtener ayuda financiera para pagar planes catastróficos. Estos planes tienen primas mensuales bajas y proporcionan el nivel más bajo de cobertura. Los planes catastróficos ofrecen protección cuando los costos del cuidado de salud se aproximan o alcanzan los límites máximos para los gastos de bolsillo.
Los Centros de servicios de Medicare y Medicaid (CMS, por sus siglas en inglés) es la agencia federal responsable de administrar Medicare, Medicaid, el seguro de salud estatal para niños, la Ley de Portabilidad y Responsabilidad de los Seguros de Salud, las Enmiendas para la mejora de laboratorios clínicos y muchos otros programas relacionados con la salud. CMS también establece estándares para los proveedores de atención de la salud, que deben cumplir a fin de reunir los requisitos para ciertas certificaciones.
El programa de seguro de salud para niños (CHIP, por sus siglas en inglés) es un programa de seguro financiado por los gobiernos estatal y federal que proporciona seguro de salud a niños de bajos recursos. En Connecticut, este programa se conoce como HUSKY B.
Una reclamación es una solicitud de pago que usted o su proveedor de atención de la salud envía a su compañía de seguro de salud cuando usted recibe productos o servicios.
Es el porcentaje de los costos que usted paga por un servicio de cuidado de salud cubierto después de pagar el deducible.
Un copago es una cantidad fija (por ejemplo, $15) que usted paga por un servicio de cuidado de salud cubierto, generalmente cuando recibe el servicio. El monto en dólares puede variar según el tipo de servicio.
La reducción de costos compartidos (CSR, por sus siglas en inglés) reduce el monto que usted paga de su bolsillo por deducibles, coseguros y copagos cuando recibe servicios médicos. Si califica para CSR, debe inscribirse en un plan de nivel Plata (o Silver en inglés) para obtener estos costos más bajos.
La cobertura acreditable es uno de los siguientes planes: plan de salud grupal, plan de salud individual, plan de salud para estudiantes, Medicare, Medicaid, CHAMPUS y TRICARE, Programa de beneficios de salud para empleados federales, Servicio de cuidado de la salud para aborígenes, Cuerpos de paz, plan de salud público (como los que ofrece el gobierno de los EE. UU. o un gobierno estatal o un país extranjero), o el Programa de seguro de salud para niños (CHIP).
El deducible es el monto que usted paga por servicios de cuidado de salud cubiertos antes de que el plan de seguro comience a pagar. Podría no aplicarse a todos los servicios.
Un dependiente es un/a cónyuge, niño o familiar del grupo familiar que obtiene cobertura de salud a través del plan de seguro del solicitante principal.
Cobertura de dependientes hace referencia a la cobertura de seguro de familiares del titular de la póliza, como su cónyuge, hijos o pareja.
Todos los planes de salud autorizados (QHP, por sus siglas en inglés) que se ofrecen a través de Access Health CT ofrecen el mismo conjunto de 10 beneficios de salud esenciales. Si bien los beneficios pueden costar más o menos en diferentes planes y diferentes niveles, puede estar tranquilo/a de que todos los planes proporcionarán:
1. Servicios preventivos y de bienestar, y control y tratamiento de enfermedades crónicas
2. Servicios pediátricos
3. Servicios para pacientes ambulatorios (el cuidado ambulatorio que recibe sin que lo/la hospitalicen)
4. Cobertura en sala de emergencias
5. Hospitalización (como cirugía)
6. Atención del parto y del recién nacido (atención antes y después del parto)
7. Servicios de salud mental y abuso de sustancias, incluido el tratamiento de la salud conductual (incluye consejería y psicoterapia)
8. Cobertura de medicamentos recetados
9. Servicios y dispositivos de rehabilitación y habilitación (servicios y dispositivos que ayudan a las personas con lesiones, discapacidades o afecciones crónicas a adquirir o recuperar habilidades mentales y físicas).
10. Cobertura de servicios de laboratorio
El índice federal de pobreza (FPL, por sus siglas en inglés) es una medida de los ingresos que emite cada año el Departamento de Salud y Servicios Humanos (HHS, por sus siglas en inglés). Los índices federales de pobreza se usan para determinar su elegibilidad para ciertos programas y beneficios, incluidos ahorros en seguros de salud del Mercado y cobertura de Medicaid y CHIP.
Las cuentas de reembolso de gastos médicos (HRA, por sus siglas en inglés) son planes de salud grupales financiados por el empleador en los que los empleados reciben reembolsos libres de impuestos por gastos médicos elegibles hasta un monto fijo en dólares por año. Los montos sin utilizar podrán transferirse para usarse en los años siguientes. El empleador financia la cuenta y es el propietario.
Las Cuentas de ahorros para gastos médicos (HSA, por sus siglas en inglés) le permiten separar dinero antes de impuestos para pagar gastos médicos elegibles si tiene un plan de seguro de salud con deducible alto.
Un plan de salud con deducible alto (HDHP, por sus siglas en inglés) es un plan que requiere deducibles más altos que otros planes. Se puede combinar con una cuenta de ahorros para gastos médicos o un acuerdo de reembolso de gastos médicos para permitirle pagar gastos médicos de bolsillo elegibles antes de impuestos.
Su compañía de seguros tiene contratos con hospitales y proveedores para proporcionar servicios a un costo más bajo. Puede averiguar si un proveedor pertenece a la red usando el directorio de proveedores en línea o contactando a la compañía de seguros.
Medicaid es un programa de seguro de salud administrado por el estado para familias y niños de bajos ingresos, mujeres embarazadas, adultos mayores, personas con discapacidades y, en algunos estados, otros adultos. El gobierno federal aporta una parte de los fondos para Medicaid y establece pautas para el programa. Los estados también tienen opciones en cuanto a cómo diseñan su programa, de modo que Medicaid varía de un estado a otro.
Medicare es un programa de seguro de salud federal para personas mayores de 65 años y para determinadas personas más jóvenes con discapacidades. Medicare ofrece cobertura amplia: la Parte A cubre el seguro de hospital, la Parte B es un seguro de salud y la Parte D cubre medicamentos recetados. La Parte C puede complementar la Parte A, B y algunas veces la D.
La cobertura esencial mínima (MEC, por sus siglas en inglés) es el tipo de cobertura que una persona necesita para cumplir con el requisito de responsabilidad individual de la Ley de Cuidado de Salud Asequible. Esto incluye pólizas individuales del mercado, cobertura a través del empleo, Medicare, Medicaid, el Programa de seguro de salud para niños, TRICARE y algunas otras coberturas.
El Servicio de Impuestos Internos (IRS, por sus siglas en inglés) define los Ingresos brutos ajustados modificados (MAGI, por sus siglas en inglés). Los cálculos incluyen la determinación de MAGI con respecto al índice federal de pobreza y a otras consideraciones como embarazo, hijos, edad de los hijos y si el/la solicitante tiene a su cargo a otros dependientes.
Es el período, generalmente del 1 de noviembre al 15 de diciembre, cuando puede inscribirse en planes de salud autorizados (QHP), o renovarlos, a través de Access Health CT. Los períodos de inscripción abierta pueden diferir entre estados y tipos de cobertura.
Los costos de bolsillo son gastos en servicios de salud que su compañía de seguros no reembolsa. Estos costos incluyen deducibles, coseguros y copagos por los servicios cubiertos, más todos los costos por los servicios no cubiertos.
El límite máximo de gastos de bolsillo (MOOP, por sus siglas en inglés), también conocido como límites de bolsillo, es el monto máximo que pagará durante un período de la póliza (generalmente un año) antes de que su plan de salid comience a pagar el 100% del monto permitido. Este límite nunca incluye su prima, los cargos facturados sobre el saldo ni los servicios que su plan no cubre. Algunos planes de salud no contabilizan todos sus copagos, deducibles, coseguros, pagos de bolsillo ni otros gastos en este límite. Para el Programa de salud HUSKY (Medicaid/Programa de seguro de salud para niños), el límite no incluye primas.
El tipo de plan de punto de servicio (POS, por sus siglas en inglés) ofrece servicios con descuento si usted usa médicos, hospitales y otros proveedores de atención de la salud que pertenecen a la red del plan. Los planes POS pueden requerir que obtenga una remisión de su médico de atención primaria para poder consultar a un especialista.
Un plan de organización de proveedores preferidos (PPO, por sus siglas en inglés) tiene contratos con proveedores médicos, como hospitales y médicos, para crear una red de proveedores participantes. Usted paga menos si usa los proveedores que pertenecen a la red del plan. Generalmente puede usar médicos, hospitales y proveedores fuera de la red por un costo adicional.
El monto que usted paga cada mes a la compañía de seguros por su plan de seguro de salud.
Los créditos fiscales para primas (PTC, por sus siglas en inglés), también llamados Créditos fiscales avanzados para primas (APTC, por sus siglas en inglés), se pueden distribuir mensualmente o cuando presenta sus impuestos. La mayoría de los clientes reciben APTC y el gobierno federal lo envía directamente a sus compañías de seguros. Para calificar para un APTC:
• No puede ser elegible para otra cobertura de salud asequible a través de su empleador o un programa del gobierno, como Medicaid.
• Debe ser residente de Connecticut y ciudadano/a o residente legal de los Estados Unidos, y no estar en prisión (excepto que esté a la espera de la determinación final de los cargos)
• Debe inscribirse en la cobertura a través de Access Health CT
• Debe cumplir los requisitos según sus Ingresos brutos ajustados modificados (MAGI)
Estos servicios incluyen controles anuales, vacunas, orientación de pacientes y pruebas. Los servicios preventivos son un Beneficio de salud esencial y están cubiertos por los planes que se ofrecen a través de Access Health CT.
Médico que ofrece, coordina o ayuda a que un paciente pueda acceder a una variedad de servicios de cuidado de la salud.
Un plan de seguro autorizado (QHP por sus siglas en inglés) por Access Health CT que ofrece beneficios de salud esenciales, cumple con los límites establecidos para los gastos compartidos (como deducibles, copagos y montos máximos de gastos de bolsillo), y cumple con otros requisitos.
Un evento de vida especial (QLE, por sus siglas en inglés) es un cambio en su vida -como perder la cobertura de salud, casarse, tener un bebé o mudarse a Connecticut- que puede hacerlo/a elegible para un Período de inscripción especial, lo que le permite inscribirse en un seguro de salud fuera del Período de inscripción abierta anual.
Un período de inscripción especial (SEP, por sus siglas en inglés) es un plazo especial durante el año en el que puede inscribirse en un seguro de salud a través de Access Health CT. Para obtener un Período de inscripción especial, debe demostrar que tiene un evento de vida especial, y tendrá 60 días a partir de la fecha de ese evento para comenzar su proceso de solicitud.
Un médico que se dedica a un área específica de la medicina o a un grupo de pacientes determinado para diagnosticar, controlar, prevenir o tratar ciertos tipos de síntomas y afecciones.
Una red escalonada divide a los hospitales y médicos en grupos según información sobre la calidad de la atención que brindan y los costos de sus servicios. Lo que usted paga se basa en el nivel del proveedor.
Sample Employer Statement SP

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      Sample Affidavit of Identity Form Individual SP

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