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Documentos necesarios para confirmar elegibilidad para un Plan de Salud Autorizado (o QHP en inglés).

Los enlaces abajo, resaltan los documentos necesarios para apoyar su solicitud y confirmar la elegibilidad:

Proof-Income-Active-SP
Identity-Income-SP
US-Citizens-SP
Lawful-SP
QualifyingSP2
ProofSP2

Prueba de ingresos

Para verificar sus ingresos, envíenos cualquiera de los siguientes documentos:

Proof of Income SP

Recibo de pago. Una muestra del comprobante de pago se puede ver aquí. Debe incluir:
  • Su nombre completo (nombre, apellidos, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene) u otra información de identificación (es decir, su número de Seguro Social (SSN)).
  • Fecha del recibo de pago – Para verificar los ingresos anuales, el recibo de pago que envíe debe tener una fecha dentro de los seis (6) meses posteriores a la fecha de la solicitud.
  • Período de pago – El período de pago del recibo de pago debe ser dentro de los seis (6) meses a partir de la fecha en que Access Health CT recibe la solicitud.
  • Duración del período de pago – La cantidad total de tiempo que los recibos de pago deben indicar para fines de verificación, es un mes de pago o cuatro (4) semanas de tiempo. Los recibos de pago pueden mostrar diferentes períodos de tiempo de trabajo, pero todos los recibos de pago deben mostrar una duración total de un mes. Se recomienda que presente comprobantes de pago consecutivos para cumplir con el requisito de verificación.
  • Nombre de la compañía – Los recibos de pago que envíe deben ser todos de la misma compañía. Puede enviar recibos de pago de diferentes compañías, pero deben cubrir un período mensual distinto, en lugar de ser sumados como un solo ingreso para el mismo período mensual.
  • Cantidad de ingresos – La cantidad de ingresos brutos de todos los recibos de pago presentados se verifica con los ingresos anuales reportados en la solicitud.
Declaración de impuestos federales individuales sobre el ingreso: Formularios 1040, 1040NR, 1040A, 1040ES, 1040NR-EZ, 1040EZ, con 1040 originales del año anterior, con los Anexos apropiados (es decir, el Anexo C, el Anexo F, el Anexo SE, el Anexo E). Debe incluir:
  • Su nombre completo (nombre, apellidos, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene).
  • Su SSN; si hace una declaración conjunta, presente también el SSN de su cónyuge.
  • Cantidad de ingresos anuales
  • Año fiscal – las declaraciones de impuestos deben ser del año anterior.
Una muestra del 1040 se puede ver aqui.

Una muestra del Anexo C de 2017 se puede ver aqui.

Una muestra del Anexo E de 2017 se puede ver aqui.
Declaración de salarios e impuestos (W-2 y/o 1099, incluidos 1099 MISC, 1099G, 1099R, 1099SSA, 1099DIV, 1099B, 1099INT). Debe incluir:
  • Su nombre completo (nombre, apellidos, segundo nombre o inicial del segundo nombre, si lo tiene).
  • Cantidad de ingresos brutos anuales
  • Año fiscal – deben ser del año calendario anterior.
  • Nombre del empleador (si corresponde)
Una muestra del W-2 se puede ver aquí.

Una muestra del 1099-MISC se puede ver aquí.

Proof of Income 2 SP

La declaración del empleador no puede ser usada para ingresos por cuenta propia. La declaración del empleador debe:
  • Estar en una hoja con el membrete de la compañía o indicar el nombre de la compañía.
  • No tener más de seis (6) meses desde la fecha de solicitud.
  • Por favor, proporcione la siguiente información:
    • Nombre del empleador o compañía.
    • Nombre de la persona que escribe la carta.
    • Dirección del empleador o compañía.
    • Número de teléfono del empleador o compañía.
    • Fecha de la carta.
    • La fecha de inicio y, si corresponde, la fecha de finalización del empleo o período de pago del empleado (es decir, semanal, quincenal, mensual o anual).
    • La cantidad total ganada durante el empleo del empleado o el período de pago aplicable.
Una muestra de la carta de declaracion del empleador se puede ver aqui.
Declaración de ganancias y pérdidas del trabajo por cuenta propia o documentación del libro mayor (la declaración de pérdidas y ganancias trimestral o anual más reciente, o un libro de contabilidad para el trabajo por cuenta propia) no debe ser mayor de doce (12) meses a partir de la fecha de solicitud. Debe incluir:
  • Su nombre y apellidos y el nombre de su compañía.
  • Fechas cubiertas y el ingreso neto de ganancias/pérdidas.
Una muestra de la Declaracion de ingresos/Declaracion de ganancias y perdidas se puede ver aqui.
Nota: Esta es una muestra de la declaración de pérdidas y ganancias. No todos los campos de esta plantilla son obligatorios. Usted puede considerar completar los campos que son aplicables a su negocio.

Una muestra del Anexo C de 2017 se puede ver aqui.
Otros documentos que puede usar para verificar sus ingresos anuales. Las fechas de los documentos no deben tener más de un (1) año desde la fecha de la solicitud.
  • Declaraciones de anualidades
  • Declaraciones de distribución de pensiones de cualquier fuente gubernamental o privada.
  • Premios, acuerdos y adjudicaciones, incluida la pensión alimenticia recibida y cartas de adjudicación ordenadas por el tribunal.
  • Prueba de donaciones y aportaciones imponibles.
  • Prueba de becas o subvenciones imponibles.
  • Comprobante de herencias en efectivo o bienes.
  • Prueba de pago de huelga y otros beneficios de los sindicatos.
  • Recibos de ventas u otra prueba del dinero recibido de la venta, el intercambio o el reemplazo de cosas que posee.
  • Cuenta de resultados por intereses y dividendos.
  • Declaración de ingresos residuales o regalías o formulario 1099-MISC.
  • Carta, depósito u otra prueba de pagos de compensación diferidos.
  • Declaraciones de la Administración del Seguro Social (Carta de Beneficios del Seguro Social).
  • Seguro de jubilación, para sobrevivientes e incapacidad (RSDI), Jubilación del Seguro Social, Seguro de Incapacidad del Seguro Social (SSDI).
    • Debe contener su nombre y apellidos, el monto del beneficio y la frecuencia de pago.
  • Carta de prestaciones de desempleo
    • Debe contener su nombre y apellidos, la agencia de origen, el monto de los beneficios semanales y la duración (fecha de inicio y finalización), si corresponde.

Cómo enviar documentos

How-to-Submit-Desktop-SP
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Sample 2017 Schedule C SP
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Sample 2017 Schedule E SP
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